No caso de paciente falecido
Eu, ..........., na qualidade de (informar grau de parentesco) de..........(Nome do paciente), venho por meio desta solicitar e autorizar ao Hospital ............, a enviar cópia (informar se é integral ou parcial, caso parcial, quais as partes que deseja) do prontuário nº......., através da forma digital para o meu e-mail pessoal ...........@............ ciente de que tenho plenas condições de receber e descarregar os arquivos enviados, além de ser de minha inteira e total responsabilidade o uso das informações recebidas por este e-mail.”
Data e local.
Assinatura do paciente (idêntica a da identidade)Cópia via e-mail
Eu, [NOME DO PACIENTE], autorizo o Hospital Jaraguá, a enviar cópia (informar se é integral ou parcial, caso parcial, quais as partes que deseja) do meu prontuário referente ao período...... através da forma digital para o meu e-mail pessoal ...........@............ ciente de que tenho plenas condições de receber e descarregar os arquivos enviados, além de ser de minha inteira e total responsabilidade o uso das informações recebidas por este e-mail.
Data e local.
Assinatura do paciente (idêntica a da identidade)